Afecciones de la vesícula biliar en las embarazadas

Las enfermedades del tracto biliar incluyen la formación de cálculos especialmente en el curso del embarazo en mujeres predispuestas. La colecistitis aguda en el embarazo es causa de abdomen quirúrgico en muchas ocasiones, especialmente si se asocia a pancreatitis, siendo entonces obligada la cirugía. El avance de las técnicas endoscópicas permite hoy día plantear como solución eficaz el tratamiento quirúrgico de la enfermedad biliar.

La litiasis biliar es prevalente en mujeres jóvenes (de un 2 a un 3% de las mujeres embarazadas tienen cálculos en la vesícula), por lo que la colecistitis aguda constituye una de las urgencias medico quirúrgicas no obstétricas más frecuentes durante la gestación, la segunda tras la apendicitis aguda, aunque no es común encontrarla.

La ingesta previa de anticonceptivos orales en mujeres jóvenes, la edad, la obesidad y la multiparidad (más de 4 embarazos) predisponen a la litiasis biliar, siendo la incidencia estimada de la enfermedad calculosa en el embarazo de un 0,05 a un 0,16%. Posiblemente el origen de la enfermedad calculosa en la gestación es multifactorial, y en él participarían factores anatomofuncionales y bioquímicos-hormonales, aumentando la presencia de bilis litógena y la atonía vesical, lo que favorecería la formación de cálculos, en su mayoría de colesterol.

Cambios fisiológicos y hormonales en la mujer embarazada

Existen cambios fisiológicos y hormonales que contribuyen al desarrollo de patología biliar:

  • La Progesterona es un relajante del músculo liso e inhibe la colecistoquinina, que va a ocasionar: aumento del volumen de bilis residual dentro de la vesícula y disminución de la contracción de la vesícula biliar
  • El estrógeno contribuye a la sobresaturación de colesterol del líquido biliar, por esto tiene un efecto litogénico. También ocurre que el crecimiento del útero, aumenta la presión intrínseca e interfiere con la adecuada circulación y drenaje vesicular.

Se sabe que aproximadamente el 4.5 % de las embarazadas cursan con colecistolitiasis asintomática y que el 0.05 % es sintomática; de estas, un 40% necesita la cirugía mientras están embarazadas. (Colecistectomía en embarazadas 3 a 8 por cada 10.000 embarazos). Las modificaciones que se presentan durante el embarazo, constituyen factores condicionantes para desencadenar el problema de colecistolitiasis, que en muchas ocasiones provocan un ataque agudo, lo que obliga a realizar intervención quirúrgica antes de concluido el embarazo.

La colecistitis aguda es causada la mayoría de las veces por cálculos vesiculares que se originaron en embarazos anteriores. La primera línea de tratamiento incluye ayuno, fluidos intravenosos y antiespasmódicos. La cirugía temprana antes de las 24 horas de la admisión es muy recomendable; en cambio, en pacientes embarazadas los conceptos por el riesgo de perder el producto son diferentes y se prefiere, si es posible, diferir la colecistectomia hasta después del parto.

El hecho de que la litiasis vesicular sea más frecuente en mujeres en edad reproductiva sugiere que existe una relación entre el aumento de la producción de hormonas, y la elevación del colesterol sanguíneo. La colecistitis aguda se diagnostica en base a los signos y síntomas de inflamación de la vesícula biliar, que pueden ser los de una peritonitis localizada en el hipocondrio derecho, se diferencia del cólico biliar por el dolor constante en el hipocondrio y el signo de Murphy. Los pacientes con colecistitis aguda pueden tener antecedentes de ataques de cólicos biliares o pueden haber estado asintomáticos hasta el episodio actual. En la mayor parte de los pacientes a medida que pasan las horas o los días se añade en forma progresiva una infección bacteriana que puede desarrollar septicemia con incremento en la morbilidad y mortalidad. Aquellas con colecistitis aguda grave pueden tener una leve ictericia (concentración de bilirrubina directa mayor a 1,2 mgr.%) causada por absorción de bilis por la mucosa erosionada de la vesícula, inflamación o edema alrededor del tracto biliar y presión directa sobre el mismo por la vesícula distendida.

Exámenes Clínicos:

La ECOGRAFIA es el mejor método complementario de diagnóstico en pacientes embarazadas con sospecha de colecistitis aguda. Los sonogramas típicamente muestran líquido alrededor de la vesícula, vesícula distendida, paredes edematosas y cálculos. El signo de Murphy puede ser obtenido durante el examen de ultrasonido presionando debajo del reborde costal con el transductor. No es un procedimiento invasivo y no daña ni a la madre ni al producto

En cambio, las radiografías directas de abdomen pueden mostrar cálculos radio-opacos en alrededor de solamente el 10% de los casos de colecistitis aguda. Sin embargo, NO ES RECOMENDABLE EN EMBARAZADAS por tratarse de un procedimiento muy perjudicial para el bebé.

Tratamiento

El principio fundamental del manejo de la paciente embarazada es tratar de diferir la cirugía si es en el primer trimestre, hasta el segundo, para que el riesgo fetal sea más bajo o mejor aún si se puede postergar hasta después del parto. Recordar que la colecistectomía durante el embarazo puede producir aborto en el primer trimestre, parto prematuro en el tercero y que generalmente produce productos de bajo peso al nacimiento. Puede realizarse por laparoscopia, teniendo en cuenta las alteraciones anatómicas producto del desarrollo del embarazo, que condiciona variaciones en la instalación de los trocares, además de la recomendación de mantener el neumoperitoneo entre 10 y 12 mm de Hg.

Uso razonado de, analgésicos antibióticos, progestágenos y corticoides.

Cuando la mujer cursa con colecistitis aguda durante el embarazo, debe ser sometida a control riguroso de medicamentos y dieta, hasta después del parto.

El tratamiento de la colestasis consta de 3 partes principales: seguimiento, tratamiento con medicamentos y parto temprano.

  • La monitorización implica el seguimiento de los niveles de ácidos biliares y la monitorización fetal, incluidas las pruebas sin estrés (NST)
  • El tratamiento con medicamentos implica un tratamiento de primera línea con un medicamento llamado ácido ursodesoxicólico (Ursodiol)
  • El parto temprano se recomienda con mayor frecuencia alrededor de 36 0 / 7-39 0/7 semanas con partos considerados caso por caso dependiendo de los niveles de ácidos biliares.

Ursodiol o Ácido ursodesoxicólico en embarazadas:

Ácido ursodesoxicólico: Ácido ursodesoxicólico: El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar de origen natural. Este ácido biliar es capaz de competir con los otros ácidos biliares más tóxicos y permite su eliminación. El ácido ursodesoxicólico sigue siendo la primera línea de tratamiento para la colestasis según la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM). Se ha demostrado que este medicamento es seguro tanto para la paciente como para el bebé durante el embarazo. Se prescribe con muchos nombres diferentes, incluidos Actigall y Ursodiol.

En estudios anteriores se ha demostrado que el ácido ursodesoxicólico tiene efectos beneficiosos para el feto y el embarazo, incluida la reducción del riesgo de tinción de meconio, la protección del corazón del bebé contra los cambios inducidos por los ácidos biliares, la restauración de la capacidad de la placenta para transportar los ácidos biliares fuera del bebé y la protección de las células del daño que les causan a los ácidos biliares.

Los consejos de administración de la atención obstétrica en los Estados Unidos siguen recomendando que el ácido ursodesoxicólico se siga utilizando como tratamiento de primera línea. Existe cierta mejora en el prurito materno con el tratamiento farmacológico y un beneficio en la reducción del parto prematuro. También se ha demostrado que reduce la tinción de meconio del líquido amniótico. No se ha demostrado en un estudio que el Ursodiol reduzca los riesgos de mortinatos, pero se sigue recomendando su uso como tratamiento.

Otras opciones de medicamentos

Hay varios otros medicamentos que a veces se usan para tratar casos de colestasis del embarazo. Estos medicamentos no son la primera opción de tratamiento y, a menudo, se utilizan en casos graves o no controlados.

Estos medicamentos incluyen colestiramina, S-adenosil-L-metionina (SAMe), rifampicina y vitamina K. Tu médico analizará estas opciones más a fondo contigo si cree que son necesarias, ya que se usan solo en una minoría de casos de colestasis.

La vitamina K es un medicamento único en esta lista, ya que no se usa para reducir los ácidos biliares. Los pacientes con colestasis pueden tener un mayor riesgo de hemorragia debido a la incapacidad de absorber vitaminas liposolubles en un embarazo con colestasis. Actualmente, no es un estándar de atención en los Estados Unidos tratar los embarazos con colestasis con vitamina K antes del parto, ya que no existen preocupaciones con respecto al aumento de los riesgos de hemorragia. Sin embargo, si un paciente tiene síntomas de un posible síndrome de malabsorción, como por ejemplo heces muy grasas (que flotarán como menos densas), éstas deberían ser examinadas con análisis de sangre para detectar posibles riesgos de hemorragia. También podría considerarse la vitamina K. Sin embargo, estos procedimientos no se realizan de forma rutinaria.

TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR

En la mayoría de las pacientes con colecistitis aguda iniciamos un tratamiento de primera línea de manejo conservador con la intención de que el cálculo se desimpacte y vuelva hacia el fondo de la vesícula, lo que permite el vaciamiento del contenido y la descompresión. Si el cálculo no se desimpacta pueden producirse asociaciones bacterianas y empiema, alteraciones circulatorias en la pared con trastornos tróficos y evolucionar hacia una gangrena, necrosis y perforación. Desde el comienzo se deben tomar medidas para poner en reposo a la paciente y la vesícula, lo que permitirá el retroceso del proceso inflamatorio. Debe suspenderse la vía oral, rehidratación con fluidos intravenosos y proporcionar analgesia adecuada, inclusive oxigenoterapia si fuera necesario. La indometacina puede revertir la inflamación de la vesícula y la disfunción contráctil que se ve en las primeras etapas (primeras 24 horas) de la colecistitis.

Debido al riesgo de infección sobreañadida, se debería comenzar con antibióticos intravenosos empíricamente si la paciente tiene signos sistémicos o no presenta mejoría después de 6 a 8 horas. Puede usarse una céfalosporina de segunda, tercera o cuarta generación y en su caso asociada con metronidazol. El uso de medicamentos llámense antiespasmódicos, analgésicos, y antibióticos debe ser lo más razonable posible, para proteger al producto, inclusive coadyuvados con el uso de progestágenos

Éste puede ser aplicado como colecistectomía laparoscópica en casos de colecistitis o como esfinterotomía endoscópica transduodenal en el caso de coledocolitiasis con resultados altamente favorables, por lo que se plantean como técnicas electivas. En éste en particular aparece como obligatoria la esfinterotomía transendoscópica al no existir vesícula biliar y tener constancia de la impactación proximal a la desembocadura del conducto biliar común diagnosticada por la ecografía. La resolución de la clínica es total y la restauración de las constantes bioquímicas y ecográficas es progresivamente a la normalidad tras el tratamiento. Consideramos que la CPRE asociada a esfinteroplastia transduodenal es de elección en casos de cálculos instalados en el colédoco asociados a colangitis y/o pancreatitis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Nuestra conducta en primera instancia siempre ha sido diferir la colecistectomia en las colecistitis agudas, previo tratamiento médico, hasta después del parto. Consideramos que la mujer embarazada aumenta sus riesgos precisamente por el embarazo, porque la fisiología no es la misma, y tenemos que enfatizar que no es patológica; siempre existe la posibilidad que, a consecuencia de los antibióticos, analgésicos, y más aún por una cirugía se dañe o se pierda el producto. Las pacientes con colecistitis aguda sin embarazo de hecho son programadas para tratamiento quirúrgico desde el momento de su diagnóstico, si no adolecen de alguna patología asociada que ponga en riesgo su vida; nuestro concepto es que necesitan cirugía de emergencia, si la condición del paciente se deteriora o cuando aparece peritonitis generalizada o colecistitis enfisematosa. Hoy es posible realizar cirugía laparoscópica procedimiento que simplifica el tratamiento quirúrgico Los pacientes con colecistitis aguda sometidos a colecistectomía laparoscópica temprana (antes de 72-96 horas de duración de los síntomas) tuvieron menos complicaciones y menores tasas de conversión a las operaciones a cielo abierto y estadía hospitalaria más corta que aquellos que recibieron cirugía demorada.

La colecistostomía percutánea puede ser aplicada no solo a mujeres embarazadas sino también a aquellos pacientes con patologías asociadas, donde la cirugía, llámese laparoscópica o laparotómica (abierta), puede poner en riesgo la vida del paciente; es un procedimiento mínimamente invasivo guiado por ecografía. Puede ser realizada en la cama del enfermo, bajo anestesia local y es conveniente para pacientes en unidades de cuidados intensivos y aquellos con grandes quemaduras. Es el tratamiento definitivo en aquellos con colecistitis alitiásicas o puede ser usado como una medida temporaria para drenar bilis infectada, hasta el tratamiento definitivo; es recomendada en casos escogidos de colecistitis y embarazo de alto riesgo hasta después del parto.

Otro detalle muy importante es que cuando la embarazada se encuentra entre la 30 y 35 semana de gestación se debe administrar Betametazona 12 mg. en una sola dosis para favorecer la maduración pulmonar del feto.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN LA EMBARAZADA

Actualmente, todas las colecistolitiasis, incluyendo las colecistitis agudas, que es su principal complicación, son operadas por laparoscopia.

El embarazo se ha considerado una contraindicación relativa para laparoscopia; los informes recientes refutan convincentemente esta teoría. Las ventajas potenciales de la colecistectomía laparoscópica en la paciente embarazada incluyen una disminución de la depresión fetal debido a uso mínimo de narcóticos trans y postoperatorios, riesgos más bajos de las complicaciones de la herida e hipo ventilación mínima de la madre en el postoperatorio. Las ventajas adicionales pueden incluir una recuperación materna más rápida.

Sin embargo, el requisito adicional del neumoperitoneo (generalmente con C02) ha levantado la preocupación por riesgos fetales, por lesión uterina durante la colocación de aguja de Verress o instalación de los trocares y/o el flujo uterino disminuido de la sangre al útero, y los efectos sobre el feto de la acidosis debido al neumoperitoneo con CO2. El flujo uterino disminuido de la sangre por neumoperitoneo sigue siendo hipotético. Se sostiene que el neumoperitoneo puede ser más seguro que la compresión uterina manual durante la colecistectomia abierta.

Las anormalidades hemodinámicas fetales (taquicardia e hipertensión) fueron observadas y atribuidas a acidosis fetal, que son controladas manteniendo alcalosis respiratoria materna suave. El control de gasometría en sangre arterial materna ha probado tener límites normales.

Existe un riesgo creciente de los infantes de presentar bajo peso al nacimiento y trabajo de parto prematuro con la intervención quirúrgica durante el embarazo. Por lo tanto, cuando es posible, se debe diferir la cirugía hasta después del parto. Desafortunadamente, la intervención quirúrgica urgente en la paciente grávida es a veces una emergencia. Por esto se necesita conocer el número de pacientes que presentan esta patología, así como el tipo de manejo que se está realizando en nuestro centro hospitalario. Por los datos obtenidos la frecuencia intervencionista no es alta, en parte debido a la disponibilidad de alternativas terapéuticas no quirúrgicas eficaces, un tratamiento médico adecuado de acuerdo a la edad gestacional, supresión temporaria breve de la vía oral y posteriormente de colecistoquinéticos, así como el uso de antiespasmódicos y antibiótico-terapia. No debemos olvidar que a pesar de los avances recientes en los anestésicos peri natales, y el cuidado peri operatorio, la intervención quirúrgica durante embarazo puede culminar en pérdida fetal o aborto espontáneo (especialmente en el primer trimestre) o trabajo de parto prematuro (en el tercer trimestre).

La mayoría de los informes de casos y de las series pequeñas indican que la laparoscopia se puede realizar con seguridad durante el embarazo manteniendo algunas pequeñas modificaciones como las siguientes: no usar aguja de Veress para el neumoperitoneo, hacer una pequeña incisión en la línea media por encima del ombligo cuya altura depende del desarrollo del útero por donde se introduce el primer trocar con visión directa de la cavidad peritoneal, Los otros trocares se localizan de acuerdo a las necesidades mirando por el endoscopio dependiendo de la anatomía particular de la paciente. El neumoperitoneo que nosotros usamos para todas las cirugías laparoscopicas no excede de 12 mm de Hg.

Colecistitis aguda y embarazo

La intervención quirúrgica debería postergarse hasta después del parto a menos que el tratamiento conservador fracase o los síntomas reaparezcan en el mismo trimestre. Cuando la cirugía está indicada en el embarazo, la colecistectomía laparoscópica ha demostrado ser segura.

Colecistectomia durante el embarazo tiene indicaciones precisas: Colecistitis aguda que no revierte con el tratamiento médico. Coledocolitiasis en circunstancias en que no es posible realizar una papilotomía endoscópica que nos permita diferir la colecistectomia hasta después del parto. Cólicos biliares repetitivos. Es menor el índice de complicaciones cuando se realiza durante el segundo trimestre del embarazo. Respecto a la nutrición materna después de una colecistitis aguda revertida, se debe iniciar una dieta muy pobre en grasas y otros colecistoquinéticos de manera que no haya mucha actividad de la vesícula biliar para no reiniciar otro cuadro agudo.

Alimentos que no debes de consumir estando embarazada con cálculos en la vesícula biliar

En función de esto, se aconseja “reducir en general la ingesta de grasas, teniendo en cuenta que las grasas vegetales crudas (aceite de oliva) se toleran mejor que las fritas y que las de origen animal”. Además es importante “limitar el aporte de colesterol, el consumo de hidratos de carbono complejos (tales como pan, cereales, pasta y arroz) y evitar los azúcares simples”. Evitar la ingesta de productos de pastelería o repostería y las bebidas con gas y los alimentos productores de gas como los vegetales flatulentos”.

  • Grandes cantidades de azúcar, especialmente azúcares refinados, azúcares artificiales y edulcorantes artificiales, jarabe de maíz alto en fructosa que se encuentra en refrescos y muchos otros productos.
  • Harina blanca y limite los alimentos envasados ​​procesados ​​o conservantes.
  • Soja y otros que pueden incluir, como papas fritas, galletas, etc.
  • Evite las carnes procesadas como embutidos, tocino, salchichas y salchichas.
  • Los productos lácteos para reducir o evitar incluyen la leche entera, la crema y los quesos, mantequillas y mayonesas.
  • Evita las altas cantidades de cafeína.
  • El huevo
  • El aguacate y los frutos secos
  • El coco

Además de estos consejos se aconseja

  1. Seguir una dieta con alto contenido en fibra y calcio y un aporte suficiente de vitamina C, para disminuir el riesgo de saturación de la bilis, con la consiguiente prevención de la formación de cálculos. 
  2. La condimentación de los alimentos deberá de ser suave (limón, hinojo, hierbas aromáticas y sal). 
  3. Restringir las verduras flatulentas (col, coles de Bruselas, coliflor, alcachofas), las legumbres y los cereales integrales. 
  4. Consumir las legumbres en forma de puré o tamizadas. 
  5. Evitar raciones copiosas de carne, aves, huevos o pescados. 
  6. Evitar el consumo de productos lácteos enteros, pescados en conserva o ahumados, alimentos ricos en azúcares simples y frutos secos. 
  7. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y tabaco. 
  8. Se recomienda el consumo de aceite de oliva en crudo. Los alimentos grasos que no han sido sometidos a ninguna técnica culinaria se toleran digestivamente mejor. 
  9. Se recomienda la práctica regular de ejercicio físico moderado (caminar 30 minutos al día). 
  10. Técnicas culinarias aconsejadas: las que menos grasas incorporen a los alimentos, como hervidos, al horno, microondas, en papillote, al vapor, al baño María y quitarles el pellejo a las carnes.

Bibliografía

Comentarios

Deja un comentario

Artículos Relacionados

Scroll al inicio