ZIKA en el Embarazo y su impacto en la Ginecobstetricia

Las enfermedades virales constituyen un reto a la ciencia y la investigación por las características propias de su especie, mutaciones continuas, transmisibilidad y las afectaciones a la salud que provoca

¿Qué es el Zika?

El virus del Zika fue descubierto en 1947 en Uganda en un mono, desde entonces la enfermedad pasó a desarrollarse en seres humanos en países de Asia y de África, supuestamente que, por la ingestión de las carnes, la convivencia con los animales y su cercanía a ellos.

Las primeras epidemias fueron en 2007 en Micronesia y después en 2013 y 2014 en la Polinesia Francesa. En el 2013 se reportaron 10.000 casos con 70 graves por complicaciones neurológicas del tipo del Guillan Barre y las Meningoencefalitis, 146 casos en Caledonia y el primer caso en Chile en las islas de Pascua, con trasmisión autóctona en Barbados, Brasil Chile, Colombia, Ecuador, Salvador, Guyana, Guatemala, Honduras, Martinica, México, Paraguay, Puerto Rico, Surinam y Venezuela.

La epidemia más actual, golpeó con fuerza Brasil, pertenece a la familia asiática del virus, por lo que el tema de la inmunidad entre cepas es clave y la microcefalia se dio a conocer por primera vez en el otoño en Brasil, que ha confirmado más de 1 800 casos de microcefalia.⁽¹⁾⁽²⁾

Familia de los FLAVIVIRIDAE (Flavivirus) que contempla el Denque, Yellow fever, Rocio, Saint Louis encephalitis, West Nile y ZIKA.

¿Cómo se propaga el Zika?

Es propagado principalmente por la picadura de un mosquito infectado, no todos portan el virus ni toda persona picada será infectada, los que tienen mayor riesgo son aquellas que viven o que han viajado en un lugar con Transmisión activa de la enfermedad.

¿Qué especie de mosquito las propaga?

Los dos tipos principales de mosquito que portan el virus del Zika son Aedes aegypti y Aedes albopictus, se encuentran en muchos países del mundo incluso en partes de los Estados Unidos sobre todo en la zona sur, mientras los Aedes albopictus también están en los estados del Medio Oeste y la mayoría de los estados del noreste.^(1)(3)(4)

Otras maneras de infectarse con el virus del Zika incluyen de una mujer embarazada al feto, elevando la probabilidad a 3 al 5 % de tener un bebé con malformaciones congénitas por esta enfermedad, otras son a través del contacto sexual (vaginal, anal, oral y por compartir juguetes sexuales) , transfusiones de sangre , la saliva de una persona infectada que pudiera enfermar a otra persona, por besos profundos , toser o estornudar, de todas estas últimas no existen estudios que muestren evidencias científicas con trabajos avalados.^(5)(6)(7)(8)

Virus del Zika puede permanecer en el tracto vaginal ¿Es posible la trasmisión sexual?

 Investigadores norteamericanos realizaron estudios experimentales en Ratones hembra preñadas que fueron infectadas y se propagó desde los órganos sexuales hasta el cerebro del feto, observando importantes réplicas del virus en el tejido genital, hasta 4-5 días después de la intervención, (Howard Hughes Medical Institute, entre otros.)^(4)(6)(7)

Cuando los ratones fueron infectados en las primeras fases del embarazo, los científicos encontraron evidencia del virus en el cerebro del feto. La vagina es un sitio donde el virus puede replicarse y posiblemente transmitirse a personas que mantengan relaciones sexuales con la mujer infectada, en embarazadas, la transmisión vaginal del virus puede tener un impacto significativo en el desarrollo del feto.

El virus se transmite principalmente a través de la picadura de un mosquito infectado, pero también es posible su transmisión sexual.

Según investigaciones científicas, el virus permanece en el semen durante seis meses, las embarazadas son instadas a usar condones o abstenerse de tener relaciones sexuales si viven o viajan a áreas con presencia del virus.^(7)(8)(9)

¿Tiempo de incubación del virus del Zika?

El Periodo de incubación es de 4 días, promedio 3-12 días), evoluciona como enfermedad benigna de 4-7 días con síntomas de enfermedad exantemática febril y exantema muy pruriginosos.

¿Cómo podemos protegernos de la enfermedad?

1. La mejor manera de prevenir la infección del Zika es evitar viajar a las áreas donde hay transmisión activa.
2. Evitar las picaduras de mosquito, usando repelente de insectos, ropa protectora (como camisas de manga larga y pantalones largos y/o ropa tratada con la insecticida permetrina) y lo fundamental
3. Eliminar las fuentes de contaminación y así evitaremos la trasmisión del vector con sus sitios de reproducción
4. Cuando fuese posible protección en aire acondicionado o mosquiteros para mantener los mosquitos fuera de la casa, sobre todo en la gestante

La Organización Mundial de la Salud confirmo que los casos de Zika en Guinea Bissau no son de la misma cepa de América Latina y es responsable de complicaciones neurológicas y alteraciones graves del desarrollo cerebral.

 En Guinea Bissau, los resultados de la secuenciación genética realizada en 4 casos confirmados mostraron preliminarmente que son de linaje africano y no de la cepa asiática, a pesar de que en esta oportunidad no se asoció con microcefalia, la OMS también indica que hay cinco casos de microcefalia en Guinea Bissau que están actualmente en estudio para ver si están relacionados con el virus Zika.^{(1) (10)}

Cuba, se encontró en el área afectada con entrada al país de personas que estuvieran en contacto con la enfermedad, desplegándose de forma emergente el sistema de salud con un programa para minimizar las consecuencias sobre todo en embarazadas. Comenzando por la base de nuestro sistema de salud la Atención Primaria con capacitación, entrenamiento y en pesquisa activa por los integrantes del grupo básico de trabajo ,Sistema de Urgencias médicas , en Atención secundaria las especializados de Obstetras ,oftalmólogas, neurofisiología, dermatólogos ,clínicos y personal entrenado en Higiene epidemiologia para asumir la tarea que se desplazaba en el mundo como una epidemia con afectaciones graves a gestantes y secuelas en mujeres incluso en edades reproductivas ,siendo necesario el desarrollo del Protocolo de funcionamiento para la enfermedad convirtiéndose en nuevo reto para especialidad.

En febrero 2015 la OMS declaró el brote del Zika en América como una “emergencia de salud pública de importancia internacional“, por el momento no hay vacuna o tratamiento contra la enfermedad, es transmitida por mosquitos o por contacto sexual, el virus es la causa de una epidemia que ha afectado a 1,5 millones de personas en Brasil que en 2016 informa ascenso alarmante de recién nacidos con microcefalia con 3530 casos y 46 fallecidos.

 Un tercio de la humanidad -2.600 millones de personas- viven en países donde el virus Zika todavía podría extenderse, principalmente en la India y China, pero también en varios países del sudeste de Asia y África, según un estudio publicado en la revista médica británica TheLancetInfectiousDiseases.^{(1) (10)(11)}

La transmisión de esta enfermedad viral, ha afectado ya a 1,5 millones de personas en Brasil ,epidemiólogos llegaron a cifras de pronóstico mediante un modelo matemático que mezcló variables como los visitantes recibidos de países de América Latina afectados por la epidemia, las condiciones climáticas, la densidad de la población y la eficacia de los sistemas sanitarios. Cerca de 2,6 millones de personas viven en regiones de África y de Asia Pacífico donde las especies locales de mosquitos y las condiciones climáticas hacen posible en teoría la propagación del virus del Zika.

Los países más afectados en teoría son India, donde 1 200 millones de personas podrían verse expuestos al virus, China con 242 millones de personas que habitan zonas de riesgo, Indonesia con 197 millones, Nigeria con 178 millones, Pakistán con 168 millones y Bangladés con 163 millones.^(11)(12)(13)

La Organización Mundial de la Salud evaluó a partir de informaciones de varios países sobre todo Brasil en el mes de marzo 2016.

Consecuencias del Virus

1. Como una causa de anormalidades congénitas del cerebro en bebés y del síndrome de Guillain-Barré.
2. Desórdenes neurológicos tras meses de investigación sobre la enfermedad transmitida por mosquitos, afectando la gestante sobre todo con afectaciones congénitas, neurológicas con modo de trasmisión madre –feto, sexual y vector.

Como parte de las acciones del sistema se Salud (2017)con el pesquisaje activo de las pacientes gestantes, se pudo determinar que del total de casos ingresados en el Hospital Ginecobstétricos AMÉRICA Arias, 2827 como casos sospechosos el 33,7 % fueron confirmados con la enfermedad del Zika siendo menos del 50%, lo cual quiere decir que junto a esta epidemia se desarrollaron otras arbovirosis que clínicamente son muy parecidas, como el denque, chiconguña entre otras donde gracias a este control permitió diferenciar, diagnosticar y tratar.

La mayor incidencia fue en las mujeres con gestaciones de 14-27,6 semanas (39,8%) y de 28-36,6semanas (31,7%) etapas donde los embarazos tienen mayor riesgo por estar en trasformación y embriogénesis donde se pueden ver afectadas las estructuras cerebrales y funciones neurológicas posterior, además del desconocimiento inicial que teníamos de la enfermedad y sus consecuencias a largo plazo

Tiempo de mayor incidencia de casos sospechosos coincidiendo con los meses de agosto, julio, septiembre que son los meses de verano en nuestro país donde existe mayor incidencia de lluvias y calor, estando en etapa biológica de reproducción del vector.

Los mosquitos macho adultos pueden transmitir el zika a su descendencia, afirmaron estudio publicado por American Journal of Tropical Medicine and Hygiene.^{(14) (15)}

Los científicos investigan el Zika para determinar si algunas de las crías del mosquito tropical podían transmitir el virus, ayudando a perpetuar un brote durante las temporadas secas. Por lo que inyectaron a mosquitos Aedes aegypti hembra con el virus en un laboratorio, los alimentaron y una semana después pusieron huevos. El equipo recogió los huevos y los cuidó hasta que se convirtieron en mosquitos adultos y como resultado hallaron el virus en uno de cada 290 mosquitos examinados. La tasa podría parecer baja, pero cuando consideras la cantidad de Aedes aegypti en una comunidad tropical, posiblemente es lo suficientemente alta como para que el virus persista, incluso cuando se elimina a los mosquitos adultos infectados.

 Los descubrimientos muestran que, al igual que con varios virus relacionados como el dengue y la fiebre amarilla, los mosquitos hembra pueden transmitir el zika a sus crías, lo que subraya la necesidad de programas de pesticidas que maten tanto a insectos adultos como a sus huevos lo que hace que el zika sea más difícil de controlar.

 Las fumigaciones afectan a los adultos, pero no suelen matar a las formas inmaduras, los huevos y larvas esta acción reducirá la transmisión, pero podría no eliminar el virus

Los síntomas más frecuentes en los casos positivos fue el Rash en 76,1% siendo el síntoma predominante y especifico de los casos positivos con características especiales sobre todo relacionado con el prurito el cual se refiere intenso e irritante, fiebre 10,0% y la conjuntivitis 7,71%.

Uno de cada 4 pacientes cursa asintomáticas o síntomas leves muchas veces confundidas con otras afecciones a la salud, parecida a la gripe, cuadros respiratorios o digestivos virales, que podría incluir fiebre, sarpullido, lesiones de rash en piel, dolor de cabeza, dolor de articulación y/o de músculo y conjuntivitis.

Los síntomas comienzan de 3 a 7 días después de haber sido infectado y pueden durar por varios días hasta una semana, el exantema maculopapular, fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea mialgias, artralgias, edema en los miembros inferiores y dorso de las manos, estos síntomas duran de 3-5dias.^{(16) (17)}

¿Cómo se trata el virus de Zika?

• No hay cura.
• Medicina ni vacuna específica.
• Los síntomas son tratadas por aliviar la fiebre, dolor de cabeza, dolores articulares, conjuntivitis y cualquier otro que pueda desarrollarse.
• Dado que el virus puede transmitirse por contacto sexual, el uso de protección durante el sexo es recomendado. Esto incluye no tener sexo con una pareja que pueda estar infectada y el uso correcto de condones para hombre y mujer y barreras bucales en todo momento de cada acto sexual con una pareja que pueda estar infectada y solo la prevención tiene el mayor mérito para disminuir la enfermedad y sus secuelas y gracias al sistema de salud cubano, su estructura e integralidad se logró vencer otra batalla.

Complicaciones para el embarazo debido al zika

• Microcefalia (cabeza – cerebro pequeño) y otros defectos graves del cerebro.
• Asociadas con infección incluyen el aborto espontáneo.
• Defectos de los ojos.
• Pérdida de audición.
• Problemas con movimiento de las extremidades y trastornos de crecimiento.
• No se sabe cuánto riesgo hay de que en embarazo desarrolle malformaciones congénitas, continuando las investigaciones sobre el tema.
• El diagnostico presuntivo de microcefalia se puede establecer con micro calcificaciones intracraneales que se observan en ecografía (ultrasonografía y Tomografía Axial Computarizada de cráneo), no han identificado casos de infección del virus en infantes a través de la leche materna.
• La evidencia todavía indica que los beneficios de amamantar son más grandes que cualquier riesgo potencial asociado con infección del virus del Zika a través de amamantar.^{(18) (19)}
• Los criterios actuales utilizan las mediciones de la circunferencia cefálica para diagnosticar la lesión cerebral, no captan un daño cerebral más sutil que puede conducir a importantes problemas de aprendizaje y trastornos de salud mental más adelante en la vida. ^(20)(21)(22)
• Aunque es raro, las personas que han sido infectadas con el virus del Zika tienen un pequeño riesgo aumentado para desarrollar el síndrome de Guillain-Barré (GBS), es una condición que afecta el sistema nervioso de una persona, provocando debilidad o inmovilidad de ciertas partes de su cuerpo con parálisis de los miembros inferiores fundamentalmente y aunque infrecuente puede afectar los músculos que controlan la respiración siendo necesario la asistencia respiratoria y sus secuelas que complican aún más la enfermedad.

Los síntomas pueden durar por unas semanas hasta varios meses, la mayoría se recuperan completamente, pero algunos sufren daño permanente de los nervios y otros fallecen cuando no se hace el diagnóstico a tiempo y en personas inmunodeprimidas pueden provocar encefalitis, mielitis transversa, una de las mayores incertidumbres que rodea la enfermedad es que es difícil evaluar el número de personas que han estado en contacto con el virus en el pasado, ya sea la vertiente asiática o en la africana.^{(23)(22)(24)(25)}

-En ratones adultos modificados para susceptibilidad a Zika, los signos de enfermedad en los ojos aparecieron a los 7 días posteriores de la inoculación con el virus, desarrollando conjuntivitis, observada en pacientes humanos adultos infectados, la inflamación de la úvea, cornea, del nervio óptico y como consecuencia baja visión rara en humanos. Es aún desconocido como el virus penetra en el sistema ocular, la hipótesis de las vías de infección incluye la transmisión desde el cerebro a través del nervio óptico, por el cruce de la barrera sangre- retina, por las lágrimas, en investigaciones en roedores se encontró en el ARN viral de las lágrimas replicándose en sus glándulas sugiriendo que “el ojo podría ser un reservorio del virus Zika y la confirmación vendrá de investigaciones oculares a largo plazo. ^{(22) (24) (25) (26)}

Hipoacusia. (disminución de capacidad auditiva). Las lesiones oculares y auditivas congénitas provocadas por la infección son avaladas Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos han publicado una evaluación de 70 bebés menores de 10 meses nacidos en Brasil con microcefalia asociada al Zika. Las pruebas de hipoacusia neurosensorial fueron positivas en el 5,8 por ciento de estos niños, lo que ha llevado a los autores del estudio a concluir que la infección congénita en Brasil a 70 bebés cuyas madres fueron contagiadas con el virus arrojó que casi el 6 % perdió la audición, lo que se suma a una serie de complicaciones que puede provocar la enfermedad cuando las mujeres son infectadas durante el embarazo. Otras infecciones virales durante la gestación pueden causar pérdida de audición, incluyendo infecciones con rubéola y Citomegalovirus (CMV) incluyéndose actualmente las infecciones con el virus de Zika a esa lista.^{(24) (25) (27)}

Un grupo de científicos de la ciudad brasileña de Recife, han divulgado el caso de siete recién nacidos con infecciones congénitas, presumiblemente causadas por ese virus, que sufren artrogriposis. Este síndrome clínico, poco común, provoca deformidades en las articulaciones de las piernas y los brazos, así como debilidad muscular. Los investigadores plantean un análisis de la estructura muscular de los niños junto con escáneres cerebrales, sugieren que la artrogriposis tiene “posiblemente un origen neurogénico”, sugiriendo que los niños deberían recibir un seguimiento ortopédico “porque podrían desarrollar deformidades osteomusculares secundarias al deterioro neurológico”. Teniendo en cuenta que se trata de un estudio observacional, no pueden extraerse conclusiones firmes sobre el efecto del virus en la artrogriposis. En cualquier caso, los autores sugieren que esta enfermedad podría estar relacionada al modo en que las neuronas transportan las señales a los músculos del nonato, o a desórdenes vasculares.^(26)(27)

Las proteínas NS4A y NS4B del zika serían las causantes de la microcefalia

Investigadores en la Universidad de California han trabajado con dos de las 10 proteínas que contiene los virus responsables del nacimiento de bebés con microcefalia. Este es el primer estudio que examina la infección en células madre neurales en el segundo trimestre del embarazo. Este virus contiene 10 proteínas, pero solo la NS4A y la NS4B son relevantes cuando se trata de la microcefalia, estas peligrosas proteínas tienen un objetivo: obstaculizar la formación del cerebro del feto con tres cepas en las células madre del feto durante el segundo trimestre de embarazo, estas golpean al “portero” de una vía de señalización celular denominada Akt-mTOR, hasta que lo desorienta y ya no puede conservar el desarrollo cerebral y la regulación de la autofagia adecuadamente que digiere y elimina a los agentes patógenos; en cualquier caso, cuando la familia de los flavivirus (dengue, hepatitis C y zika) infecta a una célula, la autofagia ayuda al virus a multiplicarse.“ El virus aumenta la actividad de estas ‘fábricas de reciclaje’ para usar la energía y los nutrientes para multiplicarse. Es posible que, si el zika utiliza la mayor parte de la energía, las células madres tengan déficits metabólicos con posibilidades de diferenciarse y madurar a neuronas u otro tipo de células cerebrales es mucho menor”. ^(21)(22)

El mundo de los científicos está en fase de investigación en búsqueda de tratamientos y vacunas para contener la infección y sus consecuencias. El análisis sistemático de la eficacia de 6 000 fármacos ya existentes en mini-cerebros generados con células madre neurales ha permitido identificar varias moléculas en investigación o comercializadas para otras enfermedades con propiedades neuroprotectoras o antivirales. Se trata del compuesto PHA-690509, que ya ha mostrado actividad antiviral; emircasan, en ensayos clínico encaminados a reducir el daño hepático causado por el virus de la hepatitis C; y niclosamida, ya empleado en humanos y ganado para combatir infecciones parasitarias, este fármaco tiene capacidad para impedir la multiplicación del virus, un tratamiento que ha sido usado durante 50 años en humanos para tratar infecciones de tenias y otros gusanos. Cuenta con la aprobación de la FDA (Administración para Drogas y Comida de Estados Unidos), y está en la categoría B de medicamentos, lo que indica que no produce daños en el feto, según las conclusiones obtenidas en ensayos con animales.^{(22) (25)}

El otro grupo de compuestos antivirales está formado por inhibidores de una enzima (caspasa) que son capaces de impedir la replicación del virus en las células. Destaca el Emricasan, usado actualmente en ensayos clínicos de fase II en el tratamiento contra fibrosis hepática y otras lesiones del hígado provocadas por el virus de la hepatitis C.^(24)(25)(27)

Nuestro país (Cuba) las gestantes no estuvieron exentas de esta epidemia, por lo que el sistema nacional de Salud decidió realizar procesos de capacitación y entrenamiento del personal y la población en relación con la enfermedad seleccionando el Hospital Ginecobstetrico América Arias para el ingreso, estudio y tratamiento de esta enfermedad en gestantes y puérperas remitidas de toda la ciudad de la Habana y se creó el Protocolo para su control donde evaluaremos los principales resultados del primer año de Trabajo. ^(25)(26)(27)

1. La Organización Mundial de la Salud: Información epidemiológica. Disponible. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/es/[↩][↩][↩][↩]
2. La Organización Panamericana de la Salud: Alerta epidemiológica infección por virus zika. 7 de mayo 2015. Disponible: http://www.paho.org/hg/index-php[↩]
3. M Lugones Botell y col. Infección por virus en el embarazo y microcefalia. Rev. Cub. Ginecobstetricia. Revisión bibliografica.Vol.42. Nro 3-C.de la Habana. Julio-Septiembre.2016. Disponible http://scielo.sld.cu[↩]
4. Coronell Rodríguez W. Infección por virus del Zika. En el embarazo impacto fetal y neonatal.Rev.Chilena de Infectologia .Vol 33 No.6 Santiago .Diciembre 2016.ISSNO716 Disponible http://scielo.coniceff-cl[↩][↩]
5. Ledesma Ramírez MLP. Enfermedad viral y embarazo. Rev. Mexicana de anestesiología, Vol.33.Supl.1. Abril-Junio.2010. Disponible http://scielo.sld.cu[↩]
6. Mario Moraes y col. Infección por virus zika en el embarazo y recién nacido.Rev.Uug.Vol.87 No4.Montevideo.Dic.2016.ISSN 0004-0584 version On –line ISSN 1688-1249. Disponible http://www.scielo.edu.uy[↩][↩]
7. Protegerse en las Relaciones Sexuales: Disponible https://www.cdc.gov/zika/es/index.html[↩][↩][↩]
8. Mujeres y sus Parejas: Disponible. http://espanol.cdc.gov/enes/zika/pregnancy/women-and- their-partners.html[↩][↩]
9. Directrices Provisionales para los Proveedores de Atención Médica. Agosto, 2016. Disponible http://espanol.cdc.gov/enes/mmwr/volumes/65/wr/mm6529e1.htm?s_cid=mm6529e1_e[↩]
10. Reyes González ME: Enfermedades infecciosas, enfermedades trasmisibles, virus del zika, zoonosis. América latina ,Guinea –Bissau, OMS América Latina. virus Zika Septiembre.6.2017. Disponible http://boletinaldia.sld.cu/categoryenfermedades[↩][↩]
11. Revista británica The lancet infectious Diseases. Disponible: http://www.thelancet.com septiembre 05/2016 [↩][↩]
12. Prensa Latina. Copyright 2016. Agencia Informativa Latinoamericana Prensa Latina S.A. Septiembre 02/ 2016 (Notimex). – Tomado del Boletín temático en Medicina.[↩]
13. Reyes González ME| Filedunder: Enfermedades infecciosas, Enfermedades transmisibles, Virus del Zika, zoonosis | Etiquetas: picaduras de los mosquitos y a veces por contacto sexual, transmisión, virus del Zika, zonas de riesgo de propagación del zika | septiembre 3, 2016[↩]
14. Dra. María Elena Reyes González | Filedunder: Enfermedades infecciosas, Enfermedades transmisibles, Virus del Zika, zoonosis | Etiquetas: virus de Zika | septiembre 11, 2016. Disponible: http://boletindia.sld.cu/aldia/category/enfermedades/enfermedades transimisibles [↩]
15. Rev.American Journal of Tropical Medicine an Hygiene. Disponible. http://boletindia.sld.cu/al dia/2016/08/31 estudio publicado por American Journal of Tropical Medicine and Hygiene [↩]
16. N.Restrepo.B y col.Dengue en el embarazo efectos en el feto y el recien nacido. Rev.del instituto nacional de salud.Biomedica. Disponible.htp://doi.org/10.7705/biomedical.v23i4.1236 [↩]
17. MM Espinosa.Adpectos clinicos de la infeccion por el virus del zika.Instituto Nacional de Salud, Lima, Peru.An Fac med.vol 78 (1):79-82.2017. Disponible .http://dxdoi.org/10.15381/anales.v78i1.13026 [↩]
18. MM Espinosa.Adpectos clinicos de la infeccion por el virus del zika.Instituto Nacional de Salud, Lima, Peru.An Fac med.vol 78 (1):79-82.2017. Disponible .http://dxdoi.org/10.15381/anales.v78i1.13026 [↩]
19. Dra. María Elena Reyes González | Filedunder: Enfermedades infecciosas, Enfermedades transmisibles, Pediatría, Virus del Zika, zoonosis | Etiquetas: artrogriposis, zika | septiembre 8, 2016. Disponible. http://www.ajtmh.org/content/early/2016/08/23 http://www.el mundoes/salud2016/08 [↩]
20. Ricardo Ribas Freitas. Fisiopatología de la Arbovirosis.IV concurso internacional y III Consenso Latinoamericano .Guadalajara 30 de Nov.-2 Dic.2016. Disponible: http://www.academia.edu [↩]
21. Ramírez Vázquez H. Filedunder: Enfermedades infecciosas, Enfermedades transmisibles, Virus del Zika | Etiquetas: mosquitos macho adultos, transmisión del virus del Zika Agosto 31, 2016 [↩][↩]
22. Reyes González ME. | Filedunder: Enfermedades infecciosas, Enfermedades transmisibles, Otorrinolaringología, Virus del Zika, zoonosis . agosto 15/2016. Disponible. http://boletindia.sld.cu/aldia/category/enfermedades/enfermedades transmisibles/ [↩][↩][↩][↩][↩]
23. Ledesma Ramírez MLP. Enfermedad viral y embarazo. Rev.Mexicana de anestesiología,Vol.33.Supl.1. Abril-Junio.2010. Disponible http://scielo.sld.cu/[↩]
24. Van der Linden V, and cols: Congenital Zika syndrome with arthrogryposis: retrospective case series study. BMJ. 2016; 354: i3899. (Published 2016 Aug 9). doi: 10.1136/bmj.i3899 Disponible: http://www.el mundoes/salud2016/08/ [↩][↩][↩][↩]
25. Ramírez Vázquez H.| Filedunder: Enfermedad Neonatal Congénita, Enfermedades infecciosas, Enfermedades transmisibles, Ginecología y Obstetricia, Medicina Tropical, Neurología, Salud Pública, Virus del Zika | Etiquetas: microcefalia por virus del zika, proteína NS4A, proteína NS4B, virus del Zika |2016/08/11/area científica/especialidades/infecciosa-sida| agosto 16, 2016. Disponible. http://farmacología.diariomedico.com/2016/09/05/area-cientifica/especilidades[↩][↩][↩][↩][↩][↩]
26. Reyes González ME| Filedunder: Enfermedades infecciosas, Enfermedades transmisibles, Virus del Zika | Etiquetas: Guillain-Barre, hipoacusia, virus Zika | septiembre 7, 2016 | Disponible.http://boletinaldia.sld.cu/aldia/category/enfermedades-infecciosas [↩][↩][↩]
27. Ministerio de salud de Costa Rica.Protocolo de vigilancia de enfermedades del virus del zikay sus principales complicaciones.Dic.2016. Disponible: http://ministeriodesalud.go.cr/index.phf/ [↩][↩][↩][↩]